NO ITEM
1 Nomor Induk Kependudukan (NIK) * (16 karakter tanpa spasi)
2 Nama (Sesuai Ijasah) *
  - Gelar Depan Kosongkan jika tidak ada
  - Gelar Belakang
3 Tempat Lahir *
4 Tanggal Lahir *)
5 Jenis Kelamin *
6 Ibu Kandung *
7 Alamat Lengkap *
  - RT / RW / *
  - Kelurahan/Desa *
  - Kecamatan *
  - Kabupaten/Kota *
  - Provinsi *
8 Agama *
9 Status Perkawinan *
10 Nomor HP *
11 Nomor HP (WhatsApp) *
12 Alamat E-mail

E-mail PTGMI
*
13 Alamat Facebook
14 Alamat Twitter
15 Pekerjaan Utama *
  - Tempat Kerja Utama *
  - Nama Tempat Kerja Utama
  - Alamat Tempat Kerja Utama
  - Provinsi *
  - Kabupaten/Kota *
  - Kecamatan *
  - Kategori Wilayah
16 Pekerjaan Lainnya
17 Alamat Tempat kerja Lainnya
18 JABATAN DALAM PEKERJAAN *) Diisi sesuai dengan jenis jabatan yang dijabat saat ini
 
a. ASN
  Fungsional Struktural Lainnya
 
Keterampilan Keahlian
SK Jabatan Fungsional : / Max. 1 mb


 
b. Non ASN
      
  - Pemberi Layanan Kesgimul Tidak       Ya (Praktik)      Ya (Pendidik)
19 Level Kompetensi (ASN / NON ASN)
20 Besaran Penghasilan
  1.  0
  2.  < 1000.000
  3.  1000.000 - < 1.500.000
  4.  1.500.000 - < 2000.000
  5.  2000.000 - <3000.000
  6.  3000.000 - <4000.000
  7.  4000.000 - 5000.000
  8.  > 5000.000
  - Kesesuaian UMR Sesuai       Tidak Sesuai
21 No. BPJS *)
22 Pangkat / Gol *) (Khusus ASN) *
23 TMT Pangkat/ Gol (Khusus ASN) *)
24 STR dan SIP  
  - STR
- No. STR : * Tanpa tanda garis miring ( / )
- Tanggal Mulai Berlaku STR : *) diisi dengan (DD-MM-YYYY)
- Tanggal Akhir Berlaku STR : *) diisi dengan (DD-MM-YYYY)
  - SIP Faskes 1 (jika ada)
- No. SIP : * Tanpa tanda garis miring ( / )
- TMT SIP : *) diisi dengan (DD-MM-YYYY)
  - SIP Faskes 2 (jika ada)
- No. SIP : * Tanpa tanda garis miring ( / )
- TMT SIP : *) diisi dengan (DD-MM-YYYY)
  - SIP Mandiri 1 (jika ada)
- No. SIP : * Tanpa tanda garis miring ( / )
- TMT SIP : *) diisi dengan (DD-MM-YYYY)
  - SIP Mandiri 2 (jika ada)
- No. SIP : * Tanpa tanda garis miring ( / )
- TMT SIP : *) diisi dengan (DD-MM-YYYY)
25 Jenjang Pendidikan  
  - SPRG
- Tahun Lulus :
- No. Ijazah : * Tanpa tanda garis miring ( / )
- Tgl. Ijazah : *) diisi dengan (DD-MM-YYYY)
- Institusi Pendidikan :
  - D-III
- Tahun Lulus :
- No. Ijazah : * Tanpa tanda garis miring ( / )
- Tgl. Ijazah : *) diisi dengan (DD-MM-YYYY)
- Institusi Pendidikan :
  - D-IV / S-1
- Linier/Non Linier :
- Program Studi : Kosongkan jika tidak ada
- Tahun Lulus : Kosongkan jika tidak ada
- No. Ijazah : (Kosongkan jika tidak ada) * Tanpa tanda garis miring ( / )
- Tgl. Ijazah : *) diisi dengan (DD-MM-YYYY)
- Institusi Pendidikan : Kosongkan jika tidak ada
  - S-2
- Linier/Non Linier :
- Program Studi : Kosongkan jika tidak ada
- Tahun Lulus : Kosongkan jika tidak ada
- No. Ijazah : (Kosongkan jika tidak ada) * Tanpa tanda garis miring ( / )
- Tgl. Ijazah : *) diisi dengan (DD-MM-YYYY) jika ada
- Institusi Pendidikan : Kosongkan jika tidak ada
  - S-3
- Linier/Non Linier :
- Program Studi : Kosongkan jika tidak ada
- Tahun Lulus : Kosongkan jika tidak ada
- No. Ijazah : (Kosongkan jika tidak ada) * Tanpa tanda garis miring ( / )
- Tgl. Ijazah : *) diisi dengan (DD-MM-YYYY) jika ada
- Institusi Pendidikan : Kosongkan jika tidak ada
26 DPD tempat mendaftar *
27 DPC tempat mendaftar xxx *
28 AKUN UNTUK MENGAKSES APLIKASI SIKAP
  - Username *
  - Password *
29 Photo Max. 10kb