Halaman ini digunakan untuk Calon Anggota PTGMI yang akan mendaftarkan diri di PTGMI.
persiapkan data anda sesuai dengan isian yang dipersyaratkan dalam pendaftaran. Untuk melanjutkan silahkan isi data anda pada Form dibawah ini :


NO ITEM
1 Nomor Induk Kependudukan (NIK) * (16 Karakter tanpa spasi)
2 Nama (Sesuai Ijasah) *
  - Gelar Depan Kosongkan jika tidak ada
  - Gelar Belakang
3 Tempat Lahir *
4 Tanggal Lahir *
5 Jenis Kelamin *
6 Ibu Kandung
7 Alamat Lengkap *
  - Provinsi :     *
  - Kabupaten/Kota *
  - Kecamatan *
  - Kelurahan/Desa *
  - RT / RW / *
8 Agama *
9 Status Perkawinan *
10 Nomor HP *
11 Nomor HP (WhatsApp) *
12 Alamat E-mail *
13 Alamat Facebook
14 Alamat Twitter
15 Pekerjaan Utama *
  - Tempat Kerja Utama *
  - Nama Tempat Kerja Utama
  - Alamat Tempat Kerja Utama
  - Provinsi :     *
  - Kabupaten/Kota *
  - Kecamatan *
  Kategori Wilayah
16 Pekerjaan Lainnya
17 Alamat Tempat kerja Lainnya
18 JABATAN DALAM PEKERJAAN *) Diisi sesuai dengan jenis jabatan yang dijabat saat ini
 
a. ASN
  Fungsional Struktural Lainnya
 
Keterampilan Keahlian
 
b. Non ASN
      
  - Pemberi Layanan Kesgimul Tidak       Ya (Praktik)      Ya (Pendidik)
19 Level Kompetensi (ASN / NON ASN)
20 Besaran Penghasilan
  1.  0
  2.  < 1000.000
  3.  1000.000 - < 1.500.000
  4.  1.500.000 - < 2000.000
  5.  2000.000 - <3000.000
  6.  3000.000 - <4000.000
  7.  4000.000 - 5000.000
  8.  > 5000.000
21 Pangkat / Gol *) (Khusus ASN) *
22 TMT Pangkat/ Gol (Khusus ASN) *
23 STR dan SIP  
  - STR
- No. STR : * Hindari penggunaan tanda "/" (garis miring)
- Tanggal Mulai Berlaku STR : *) diisi dengan (YYYY-MM-DD)
- Tanggal Akhir Berlaku STR : *) diisi dengan (YYYY-MM-DD)
  - SIP Faskes 1 (jika ada)
- No. SIP : * Hindari penggunaan tanda "/" (garis miring)
- TMT SIP : *) diisi dengan (YYYY-MM-DD)
  - SIP Faskes 2 (jika ada)
- No. SIP : * Hindari penggunaan tanda "/" (garis miring)
- TMT SIP : *) diisi dengan (YYYY-MM-DD)
  - SIP Mandiri 1 (jika ada)
- No. SIP : * Hindari penggunaan tanda "/" (garis miring)
- TMT SIP : *) diisi dengan (YYYY-MM-DD)
  - SIP Mandiri 2 (jika ada)
- No. SIP : * Hindari penggunaan tanda "/" (garis miring)
- TMT SIP : *) diisi dengan (YYYY-MM-DD)
24 Jenjang Pendidikan  
  - SPRG
- Tahun Lulus :
- No. Ijazah : * Hindari penggunaan tanda "/" (garis miring)
- Tgl. Ijazah : *) diisi dengan (YYYY-MM-DD)
- Institusi Pendidikan :
  - D-III
- Tahun Lulus :
- No. Ijazah : * Hindari penggunaan tanda "/" (garis miring)
- Tgl. Ijazah : *) diisi dengan (YYYY-MM-DD)
- Institusi Pendidikan :
  - D-IV / S-1
- Linier/Non Linier :
- Program Studi : Kosongkan jika tidak ada
- Tahun Lulus : Kosongkan jika tidak ada
- No. Ijazah : Kosongkan jika tidak ada dan Hindari penggunaan tanda "/" (garis miring)*
- Tgl. Ijazah : *) diisi dengan (YYYY-MM-DD)
- Institusi Pendidikan : Kosongkan jika tidak ada
  - S-2
- Linier/Non Linier :
- Program Studi : Kosongkan jika tidak ada
- Tahun Lulus : Kosongkan jika tidak ada*
- No. Ijazah : Kosongkan jika tidak ada dan Hindari penggunaan tanda "/" (garis miring)*
- Tgl. Ijazah : *) diisi dengan (YYYY-MM-DD)
- Institusi Pendidikan : Kosongkan jika tidak ada
  - S-3
- Linier/Non Linier :
- Program Studi : Kosongkan jika tidak ada
- Tahun Lulus : Kosongkan jika tidak ada*
- No. Ijazah : Kosongkan jika tidak ada dan Hindari penggunaan tanda "/" (garis miring)*
- Tgl. Ijazah : *) diisi dengan (YYYY-MM-DD)
- Institusi Pendidikan : Kosongkan jika tidak ada
25 DPD tempat mendaftar    *
26 DPC tempat mendaftar *
27 AKUN UNTUK MENGAKSES APLIKASI SIKAP
  - Username *
  - Password *
28 Photo / Max. 15 kb

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya masukkan di dalam form diatas adalah data yang sebenar-benarnya. Data ini secara sadar saya bagikan ke DPC, DPD, maupun DPP PTGMI untuk dipergunakan sebgaimana mestinya.

Tentang Kami

FAQ

Copyright © 2018 DPP Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia

Best View in Mozzila Firefox on 1366 x 768 px